Aún no hay vacunas para muchas enfermedades propagadas por insectos vectores de enfermedades humanas, y de ahí la importancia del control de plagas urbanas, como auxiliar de la Salud.
Desde su origen, los seres humanos han sufrido enfermedades epidémicas que al propagarse se han convertido en pandemias, diezmando a la población y provocando cambios en todos los órdenes de la vida. Las epidemias han modificado toda la cultura en la más amplia acepción del término, han cambiado desde los hábitos cotidianos de higiene, hasta la arquitectura, así como surgir el urbanismo, y constituido un acicate para el desarrollo científico.
Las enfermedades epidémicas se empezaron a controlar hasta el siglo xix, con los descubrimientos de Luis Pasteur y Robert Koch sobre microbiología y la invención de algunas vacunas.
Antes frente a las epidemias, no había más que huir, así encontramos a gobernantes itinerantes hasta la aparición de las vacunas.
Las pandemias han sido un catalizador de la organización y de la legislación municipal sobre cuestiones sanitarias para establecer la limpieza en la vía pública y también la reglamentación de la medicina.
En 1910, se creó la Oficina Internacional de Higiene Pública, antecedente de la Organización Mundial de la Salud (oms) creada en 1945.
Si bien, a lo largo de toda la historia de la humanidad ha habido pandemias, al ser nuestro planeta una aldea global como lo vaticinó Marshall McLuhan,hace medio siglo,los efectos de las pandemias son aún impredecibles.
En otras etapas de la historia. Se tienen documentadas una decena de epidemias en la antigüedad, de las muchas que debió haber habido, sin documentar.
Algunas de estas enfermedades subsisten hasta la fecha, como la peste bubónica, la malaria, el dengue, y han sido registrada por los historiadores de la ciencia desde 3 500 años antes de Cristo.
Créase o no, las Pulgas y los Pijos le ganaron a Napoleón, en la guerra.
Según revelaciones científicas, las condiciones de la retirada de Rusia por parte de Napoleón Bonaparte, fueron favorecidas por una infestación masiva de pulgas y piojos.
Desde su retirada catastrófica de Moscú, las terribles pérdidas que sufrieron los soldados de Napoleón fueron adjudicadas al hambre y al frío arrasador del invierno ruso.Sin embargo, de acuerdo con una nueva investigación llevada a cabo por científicos franceses, el afamado Gran Ejército, que para el mes de diciembre de 1812 había quedado reducido a 30.000 hombres, de un total de 600.000 o 700.000 soldados apenas seis meses antes, en realidad, había resultado víctima de los parásitos insectiles.
Un grupo de investigadores liderados por Didier Raoult, del Centro Nacional de Investigación Científica, con sede en Marsella, Francia, analizó el ADN de 72 piezas dentales extraídas de 35 esqueletos retirados de una tumba militar masiva cerca de Vilnius, en lo que hoy es Lituania, en 1995.Los científicos encontraron rastros diminutos de los microbios asociados con la fiebre tifoidea y la fiebre de las trincheras, dos enfermedades mortales transmitidas por las pulgas y los piojos, en la materia dental de 10 soldados napoleónicos, según informó al diario francés Le Figaro.
Para confirmar la hipótesis de la fiebre tifoidea y la fiebre de las trincheras, los científicos lograron identificar los restos de tres pulgas en 5 kilos de tierra y restos humanos extraídos de la tumba masiva, en el terreno de un campo perteneciente al ejército y que fue ocupado, a su vez, por las fuerzas zaristas, por las tropas invasoras de Adolf Hitler y, finalmente, por el ejército soviético..»Tenemos plena confianza en este diagnóstico», le dijo al diario Le Figaro uno de los integrantes del equipo de investigadores, Pierre-Edouard Fournier. «El frío y el hambre seguramente se cobraron muchas víctimas, pero las enfermedades incrementaron marcadamente la nómina de muertos», añadió.
El Gran Ejército, o Grande Armée, que con 691.000 hombres se había convertido en la fuerza combativa más importante que se hubiera reunido en Europa hasta ese momento, atravesó el río Neman en Lituania el 23 de junio del año 1812, y empezó su larga marcha hacia la ciudad de Moscú. Napoleón, que se enfrentó a una resistencia sólo esporádica, alcanzó su objetivo a principios del mes de septiembre.
Sin embargo, los invasores descubrieron que Moscú estaba vacía, no había ni gente ni provisiones. Inmediatamente después, gran parte de la ciudad estalló en llamas en lo que se supone que fue un sabotaje perpetrado por los combatientes rusos. El emperador nacido en Córcega abandonó la ciudad en ruinas sin siquiera haber recibido la rendición formal del ejército ruso el 19 de octubre. De inmediato se supo que la retirada de Napoleón iba a ser una de las debacles militares más célebres de la historia. Constantemente acosado por las fuerzas rusas, entre ellas los temibles cosacos, y obligado a emprender hacia occidente el mismo camino chamuscado que había transitado, poco tiempo antes, hacia el este, el ejército francés pronto perdió casi todos sus caballos y tuvo que continuar la deshonrosa retirada a pie.Hasta ahora, siempre se había creído que el invierno ruso, en realidad, era el que había terminado el trabajo y había aniquilado a cientos de miles de soldados como consecuencia del congelamiento, el hambre y el agotamiento. Sin embargo, según revelaron los científicos, las condiciones de la retirada, fueron forzadas por una infestación masiva causada por las pulgas y los piojos.
Otros Insectos Vectores de Enfermedades Humanas
Las enfermedades transmitidas por insectos vectores de importancia médica se encuadran entre las que la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS) tipifican como “desatendidas”. Las principales son dengue, Chagas, leishmaniasis y paludismo, las cuales siguen constituyendo un grave problema para la salud pública de los países latinoamericanos en general.
Estas enfermedades tienen en común, entre otras características, que una de las medidas básicas de prevención de la transmisión es el control de sus insectos vectores hematófagos. Latinoamérica se ha visto afectada por sus dificultades para lograr un control efectivo de los insectos vectores, dando lugar a situaciones endémicas y a numerosas epidemias de estas enfermedades
Como resultado ha habido un impacto negativo en el desarrollo socioeconómico de los países de la región. Las dos principales enfermedades de transmisión vectorial en Argentina son el Chagas, una endemia principalmente rural, y el dengue, que se manifiestan como epidemias, fundamentalmente urbanas.
Las leishmaniasis son enfermedades reemergentes. En América Latina se conocen dos formas clínicas, la tegumentaria (LT) y la visceral (LV). La leishmaniasis visceral es la más grave y constituye un problema que se extiende en la Argentina.
La malaria no es un problema importante en Argentina con focos residuales controlados en el noreste y el noroeste del país. Las campañas de prevención de estas enfermedades en la Argentina se enfocan en el control de los vectores más importantes, Triatoma infestans para Chagas, Aedes aegypti para dengue, Anopheles punctipennis y Anopheles darlingi para malaria y recientemente Lutzomia longipalpis para leishmaniasis visceral.
A pesar de los importantes esfuerzos que se han hecho para la prevención de estas enfermedades, son múltiples los desafíos a resolver para que el control de los insectos vectores sea más exitoso. Este objetivo es actualmente imprescindible por la falta de perspectivas de contar con vacunas en el corto plazo.
Las alternativas de lucha están centradas, además del tratamiento con insecticidas para el control de los insectos vectores, en el manejo del medio y en la educación sanitaria. De estas tres alternativas la que ha tenido mayor continuidad y éxito en Latinoamérica es la aplicación de insecticidas para control de Triatominos, vectores de la enfermedad de Chagas también llamada Tripanosomiasis americana es uno de los mayores problemas de la salud pública en América latina.
Es una infección parasitaria sistémica y crónica, que lleva de 20% a 30% de los infectados a formas graves de cardiopatía o mega formaciones digestivas.
En la Argentina se estima la existencia de 1.800.000 infectados con 7,5 millones de individuos que viven en riesgo de infectarse, constituyendo la principal endemia del país. Los insectos vectores son chinches hematófagas que pertenecen al orden Hemiptera, familia Reduvidae y a la subfamilia Triatominae.
Se han descrito 16 géneros de los cuales sólo 3 tienen importancia sanitaria: Triatoma, Rhodnius y Panstrongylus. LA VINCHUCA,Triatoma infestans es el principal vector de Chagas en Argentina y el resto del Cono Sur.
La interrupción de la transmisión vectorial de la enfermedad de Chagas se sustenta principalmente en el control de los triatominos vectores mediante insecticidas.
En la década del 40 del siglo pasado ya se tenía en muchos países de América Latina, particularmente en Sudamérica, un panorama epidemiológico del grave problema sanitario que causaba la amplia distribución de las chinches hematófagas domiciliadas que transmiten la enfermedad de Chagas.
VINCHUCAS(Pasado y Presente)
La enfermedad de Chagas o Tripanosomiasis americana es producida por el Trypanosoma cruzi, parásito unicelular, que se transmite principalmentepor un insecto hematófago, llamado popularmente “vinchuca”. La especie más importante en el Cono Sur es Triatoma infestans, que habita dentro de la vivienda y el peridomicilio. Se estima que en nuestro país hay entre 1.500.000 y 2.000.000 de niños y adultos infectados. Este protozoario ingresa al tubo digestivo del insecto al picar a una persona o a un mamífero infectado. El parásito se divide activamente en el insecto y es transmitido a través de sus heces que son depositadas en la piel del hospedero. Esta vía de transmisión llamada vectorial, es la más común en la región de las Américas, comprendida entre el límite de México con los Estados Unidos de Norteamérica y el sur de Chile y Argentina. Las vías de transmisión no vectoriales son: ■ Transplacentaria, transmisión de la madre infectada a su hijo durante el embarazo. ■ Transfusión de sangre. ■ Transplante de órganos. ■ Oral, por ingesta de alimentos con parásitos. ■ Accidente de laboratorio La enfermedad de Chagas evoluciona en dos fases, aguda y crónica; cada una de ellas con características clínicas, criterios diagnósticos y terapéuticos diferentes. 2.1. FASE AGUDA Se inicia al momento de adquirir la inllamada vectorial, es la más común en la región de las Américas, comprendida entre el límite de México con los Estados Unidos de Norteamérica y el sur de Chile y Argentina. Las vías de transmisión no vectoriales son: ■ Transplacentaria, transmisión de la madre infectada a su hijo durante el embarazo. ■ Transfusión de sangre. ■ Transplante de órganos. ■ Oral, por ingesta de alimentos con parásitos. ■ Accidente de laboratorio. fección por cualquiera de sus vías y dura entre 30 y 90 días. Se caracteriza por presentar alta parasitemia y detectable por métodos parasitológicos directos. Si bien la infección adquirida por transmisión vectorial puede presentarse a cualquier edad, el mayor riesgo se 2. FASES DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS encuentra en los niños menores de diez años. En zonas no tratadas con insecticidas, la mayor incidencia de la infección se registra antes de los 14 años de edad. ■ Generalmente es asintomática. ■ Alrededor del 8% de los infectados presenta manifestaciones clínicas generales. ■ El chagoma de inoculación es la lesión en el sitio donde penetra el protozoario. Si se produce en el ojo se denomina complejo oftalmoganglionar (signo de Romaña), aunque puede encontrarse en cualquier región de la piel. Síntomas inespecíficos más frecuentes: ■ Síndrome febril prolongado. ■ Hepatoesplenomegalia. ■ Edema generalizado. ■ Adenomegalia. ■ Irritabilidad, somnolencia, anorexia. ■ Diarrea. Las expresiones clínicas graves de la fase aguda son: miocarditis y meningoencefalitis. El síndrome febril prolongado en zonas endémicas es síntoma orientador en ausencia de otras manifestaciones. FASE CRÓNICA El sistema inmune controla la reproducción del parásito, producto de esto, en la fase crónica la parasitemia suele ser baja (no detectable por métodos parasitológicos directos). El diagnóstico se realiza por medio de las técnicas serológicas. El primer tiempo de esta fase suele llamarse Indeterminada, aunque está en revisión tanto su denominación como los aspectos médicos de la misma ■ Aparato digestivo, megacolon y megaesófago: dolor epigástrico, disfagia, regurgitación, ardor retroesternal, constipación persistente y prolongada. En este período el Electro Cardio Grama y la Radiografía Rx de tórax son normales. Aproximadamente un 30% de estos pacientes entre 10 y 20 años después, presentan lesiones evidenciables del: ■ Corazón: disnea, mareos, síncope, palpitaciones, edemas, dolor precordial. ■ Sistema nervioso. La patología cardíaca tiene diferentes grados de morbilidad; el fallecimiento de estos pacientes se produce por insuficiencia cardíaca grave o muerte súbita.
El éxito arrollador del uso del DDT en el control de mosquitos, su utilización fue inicialmente explorada para combatir a esta plaga, la VINCHUCA, con el objetivo de interrumpir la transmisión vectorial del Chagas.
Sorpresivamente el DDT no fue una alternativa exitosa para el control de vectores de la enfermedad de Chagas.
A mediados de la década del 40 los primeros intentos de control de triatominos realizados con este insecticida en Argentina y Brasil resultaron un fracaso debido a la tolerancia natural al DDT que manifiestan estos insectos
En la década del 40, además del DDT, aparecieron una serie de otros compuestos neurotóxicos de la familia de los hidrocarburos clorados. Dos de ellos, el HCH (Hexaclorociclohexano) y el dieldrin, resultaron muy efectivos en el control de triatominos, y por tal razón fueron las herramientas insecticidas que cimentaron los programas iniciales organizados de control de vectores de Chagas en Argentina, Brasil y Venezuela.
Los compuestos organoclorados usados inicialmente fueron sustituidos debido a cuestionamientos, particularmente ecotoxicológicos.
Los sustitutos fueron insecticidas anticolinesterásicos de la familia de los organofosforados y carbamatos, principalmente fenitrotión, malatión y propoxur.
Posteriormente los insecticidas anticolinesterásicos fueron sustituidos por compuestos piretroides a partir del hallazgo en 1978, de la excelente eficacia de la deltametrina en estudios realizados por CITEFA en Argentina que fueron publicados por la empresa que fabricaba y comercializaba el producto en ese entonces (Roussel Uclaf).
Esta familia de insecticidas PIRETROIDES, sigue en uso hasta la actualidad, y es el sustento principal de los inéditos avances en la interrupción de la transmisión vectorial producidos por varias iniciativas regionales implementadas en Latinoamérica.
En cada una de estas iniciativas, varios países cuyos vectores manifiestan similitudes ecológicas y biológicas, se pusieron de acuerdo y con el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud se plantearon como objetivo la interrupción de la transmisión de la enfermedad
El uso intensivo de esta familia de insecticidas piretroides, ha dado lugar a fallas de control que comenzaron a principios de este siglo en el Norte de Salta (Argentina) y luego fueron registradas en el Sur y Centro de Bolivia y en la provincia del Chaco en Argentina.
Este problema se debió a que el vector Triatoma infestans mostró resistencia a este tipo de insecticidas. La recomendación actual para el control de la transmisión vectorial del Chagas en áreas con problemas de resistencia a piretroides es volver al empleo de aquellos carbamatos y organofosforados cuyo uso esté aprobado para problemas de salud pública.
Las actividades de control se dividen en 2 etapas, la primera corresponde a la fase de ataque, en la cual brigadas profesionales rocían las viviendas con formulaciones líquidas de insecticidas, con un estimado de desinsectación de un año con los formulados de piretroides actualmente en uso.
El lapso durante el cual no hay reinfestación con vectores, probablemente no se deba a la residualidad del producto. Algunas evidencias indican que la residualidad de los formulados piretroides necesaria para mantener la vivienda libre de vectores es menor a los 3 meses, por lo que las reinfestaciones no ocurren rápidamente por las lentas recolonizaciones domiciliarias por triatominos.
La forma de aplicación es el rociado superficial de domicilios y estructuras peridomiciliarias usando motomochilas y realizando un procedimiento estandarizado que asegure la máxima y total cobertura de las superficies.
La segunda etapa es la de vigilancia, la cual tiene como objetivo mantener desinsectadas las viviendas tratadas en la fase de ataque.
Se trata de una de las fases más difíciles en el control de la transmisión vectorial de la enfermedad de Chagas, que generalmente se implementa con los mismos formulados de piretroides, y en algunos casos mediante el formulado “listo para usar” en forma de pote fumígeno, cuyos humos vehiculizan Betacipermetrina y DDVP.(Producto restringido al uso oficial, exclusivamente)
Mosquitos vectores del dengue y su control
El dengue y el dengue hemorrágico son causados por uno de cuatro serotipos de arbovirus pertenecientes al género Flavivirus con estrecha relación entre sí, pero antigénicamente diferentes (DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4). La infección por alguno de los serotipos da inmunidad de por vida solamente contra ese serotipo, por tal razón las personas pueden contraer hasta 4 infecciones por dengue en el transcurso de su vida. El dengue es propio de áreas tropicales y subtropicales. Es transmitido por mosquitos del género Aedes cuyo control es la principal acción preventiva de esta enfermedad. En Argentina, como en muchos otros países, el vector principal es el Aedes aegypti, que tiene hábitos domiciliarios. La enfermedad es predominantemente urbana.
El mosquito se desarrolla principalmente en envases caseros que contienen agua estancada, como por ejemplo floreros, y cacharros u objetos que contienen agua estanca.
Las infecciones provocan afecciones clínicas que van desde un síndrome viral no específico, que suele confundirse con un estado gripal, hasta una enfermedad hemorrágica grave que incluso puede ser mortal.
Como factores de riesgo importantes del dengue se pueden mencionar la cepa del virus que infecta, la edad y especialmente los antecedentes de dengue del paciente.
Una repetición del contagio, pero con otro serotipo, puede dar lugar a la forma hemorrágica de dengue, con consecuencias más graves para el paciente. El dengue es un problema creciente de salud pública en el mundo, y no existe aún una vacuna eficaz para prevenir la enfermedad. En la Argentina el dengue es epidémico, restringido a los meses cálidos, de noviembre a mayo y en estrecha relación con la aparición de brotes en los países limítrofes del norte. La distribución actual en el país va desde las provincias norteñas hasta Buenos Aires, La Pampa y Mendoza. La epidemia 2009-2010 fue la más importante que tuvo el país afectando varias provincias y con casos autóctonos en la Ciudad de Buenos Aires, que continúan y se multiplican en la actualidad.
El control químico del mosquito vector se realiza por tratamientos espaciales a través de la generación mediante equipos de ultra bajo volumen de nieblas frías o calientes y mediante la aplicación de formulados larvicidas en reservorios acuáticos de larvas y pupas, lo que se denomina tratamiento focal.
Los tratamientos espaciales tienen como objetivo matar a los mosquitos adultos, pero su eficacia de control está cuestionada porque las tareas convencionales de rociado público deberían realizarse, debido al comportamiento del mosquito, sólo al amanecer o al atardecer y además en ausencia de viento. Aún en las mejores condiciones de aplicación espacial el efecto no es residual.
La generación espacial de niebla caliente se obtiene diluyendo el insecticida con un vehículo oleoso con posterior calentamiento de la solución hasta llevarla a la forma de un humo espeso.
También se puede usar agua como vehículo utilizando un antievaporante para mantener el tamaño de las gotas. Se aplica a razón de 10 a 50 litros/ha de la dilución. La niebla fría se aplica con equipo de ultra bajo volumen que genera a partir de insecticidas concentrados (grado técnico) o ligeramente diluidos un aerosol frío de gotitas de tamaño controlado (15 a 25 µm). La tasa de aplicación es de 0,5 a 2,0 L/ha.
La aplicación puede ser realizada con generadores portátiles de nieblas calientes o frías o los que se utilizan montados en vehículos. Es importante la comunicación para que la población esté informada del tratamiento espacial, para que haya consenso y que abran sus puertas y ventanas con el fin de que la niebla también actúe en interiores, sin necesidad de entrar a las viviendas.
El objetivo del tratamiento espacial es la reducción masiva y rápida de la población de mosquitos adultos. Recientemente ha sido desarrollado en Argentina un formulado para ser aplicado como ULV utilizando agua como vehículo. Contiene un adulticida (permetrina) y un IGR mímico de la hormona juvenil, el pyriproxyfen.
Los primeros resultados obtenidos en el control del Aedes aegypti han sido muy promisorios.
A pesar de que los larvicidas se utilizan ampliamente para tratar los hábitats acuáticos de larvas de Ae. aegypti, su uso debe considerarse un método complementario al manejo ambiental y –excepto en emergencias– debe restringirse a los recipientes que no se pueden eliminar ni manejar de otra forma.
Puede resultar poco práctico aplicar larvicidas en sitios naturales de difícil acceso, como las axilas de las hojas y las oquedades de los árboles, que son hábitats frecuentes de Aedes. albopictus, (un vector secundario del dengue) o en pozos profundos.
Una importante limitación para la aplicación de larvicidas en muchos contextos urbanos, es la dificultad del acceso a los hábitats de larvas de Aedes aegypti en el interior de las viviendas (por ejemplo, recipientes para almacenar agua, floreros, macetas y sus platos).
Debido a que el Aedes aegypti suele depositar los huevos en recipientes para almacenar agua, los larvicidas deben tener una baja toxicidad para humanos y otras especies “no blanco” y no deben modificar ni el sabor, ni el olor ni el color del agua tratada.
Se puede utilizar una jeringa pequeña o pipeta para el tratamiento de envases de flores y otros reservorios de agua presentes en el interior de las viviendas. Las formulaciones en gránulo y otras sólidas se aplican con cucharas o directamente con la mano enguantada en los reservorios acuáticos donde están las larvas y pupas del mosquito. La Organización Mundial de la Salud informa en distintos documentos sobre los larvicidas utilizados para el control de mosquitos..
Debido a las limitaciones ya mencionadas del tratamiento espacial, el énfasis actual en el control químico del Ae. Aegypti, está puesto en el control focal con larvicidas, aunque está indicado que sólo se deben tratar aquellos reservorios acuáticos que no se puedan eliminar. La tendencia internacional es priorizar el manejo del medio antes que el control químico larvario.
Flebótomos transmisores de leishmaniasis y su control
Las leishmaniasis son enfermedades re-emergentes. En América Latina se conocen dos formas clínicas, la tegumentaria (LT) y la visceral (LV) que son transmitidas por insectos dípteros muy pequeños de la subfamilia Phlebotominae, por lo común llamados flebótomos. Estas enfermedades son producidas por diferentes especies del parásito Leishmania. Se estima que hay 350 millones de personas bajo riesgo de contraer leishmaniasis en 88 países. Por año se producen 500.000 casos y 59.000 muertes por LV y 1.500.000 casos de LT.
En Argentina la leishmaniasis tegumentaria es endémica. La leishmaniasis visceral es la forma más severa de esta enfermedad y el principal flebótomo transmisor en la Argentina es Lutzomyia longipalpis
El reservorio principal del parásito es el perro, mientras los humanos son huéspedes accidentales. En el ser humano la letalidad es del orden de 6 al 10%, la cual supera el 90% sin tratamiento médico. En Argentina se informó el primer caso de leishmaniasis visceral en 2006 asociado a perros infectados y L. longipalpis como insecto vector en la ciudad de Posadas. Actualmente la distribución de L. longipalpis afecta principalmente a las provincias mesopotámicas ya que además de Misiones, la presencia del vector se ha demostrado recientemente en Corrientes y Entre Ríos.
La medida más práctica de prevención es el control de los flebótomos por insecticidas residuales, para lo cual se utilizan los formulados piretroides usuales en el control de vectores de Chagas y malaria. Los tratamientos espaciales, como los descritos para el control de los mosquitos vectores del dengue no han sido muy usados. Como una alternativa de control de la transmisión se han introducido mosquiteros impregnados con piretroides, con resultados controvertidos. Debido a la importancia del perro como reservorio de Leishmania, es fundamental que en las estrategias de control del flebótomo se incluya el tratamiento de perros con formulados de uso veterinario insecticidas-repelentes, de los cuales el que mejores resultados ha dado, es el collar conteniendo piretroides. En Iguazú, Argentina, recientemente se ha evaluado para el control de Lutzomia, la formulación desarrollada para el control de Aedes que se describe está compuesta por permetrina y el larvicida pyriproxyfen.
Los primeros resultados obtenidos en el control de focos domiciliarios de flebótomos, particularmente gallineros urbanos, con tratamientos con motomochilas focalizado sobre las estructuras, superficies y suelo aledaños, han sido muy promisorios.
Estos focos proveen de alimento a los flebótomos que se alimentan de sangre de gallina y se supone que en la tierra de los alrededores se produce una importante puesta de huevos y desarrollo de larvas, lo que es muy difícil de verificar por el muy pequeño tamaño de estos estadios de los flebótomos. El tratamiento experimental antes descrito actúa sobre los flebótomos adultos y sus larvas que se desarrollan en las cercanías.
En resumen, el control de flebótomos es todavía una “asignatura pendiente”, ya que hasta ahora no hay tratamientos insecticidas aceptados internacionalmente como protocolos indiscutibles por su efectividad.
Mosquitos transmisores de malaria y su control
La malaria, también conocida como paludismo, es una enfermedad parasitaria de transmisión vectorial producida por protozoarios hemáticos del género Plasmodium y transmitida por la picadura de mosquitos hembra del género Anopheles. Las manifestaciones clínicas más importantes que produce son fiebre, escalofríos y dolor de cabeza. Al progresar la enfermedad aparecen otras manifestaciones tales como ictericia, anemia y visceromegalia. Las características clínicas más específicas y la gravedad de la enfermedad son dependientes de la especie de Plasmodium que la causa. El paludismo o malaria afecta anualmente a alrededor de 300 millones de personas, causando 1 millón de muertes especialmente en niños.
La mayor cantidad de casos se concentran en el continente africano, en la región Afrotropical (África subsahariana).
Por su envergadura en extensión y cantidad de personas afectadas, con un significativo índice de mortalidad, es la más importante de las enfermedades de transmisión vectorial a nivel mundial.
En Argentina, en la primera mitad del siglo XX, tuvo una gran incidencia alcanzando unos 20.000 casos por año. En la actualidad la transmisión se ha reducido notablemente y los pocos casos que ocurren se concentran en el noroeste (NOA) y en el noreste (NEA) del país.
En el NOA, el principal vector es el Anopheles pseudopunctipennis que se cría en aguas claras, frescas y cristalinas que corren con cierta cantidad de algas.
En el NEA, el vector más importante es el Anopheles darlingi, aunque no debe descartarse el rol potencial del Anopheles argyritarsis en la transmisión.
La reducción de la incidencia de malaria en la Argentina es un logro muy importante para la salud pública, y comienza en la segunda mitad de la década del 40 con el uso intensivo de lo que era entonces un nuevo insecticida: el DDT(actualmente prohibido mundialmente)
Si bien hoy, la malaria representa un problema sanitario menor para el país, se ha planteado certificar en un futuro cercano la interrupción de la transmisión vectorial.
El control de las larvas del Anopheles es un método preventivo de eficacia probada, pero poco usado en los últimos años.
Antes de la década del 40 del siglo pasado, las operaciones contra la malaria por lo general se centraron en el control de las larvas del mosquito vector.
Con el descubrimiento de las propiedades insecticidas del diclorodifenil tricloroetano (DDT), el principal método de control fue el rociado de interiores dirigido a los mosquitos adultos.
Posteriormente, con la prohibición en todo el mundo del DDT, los tratamientos residuales con este insecticida fueron reemplazados por la aplicación de formulados de piretroides.
Las intervenciones de control de los mosquitos vectores de malaria más utilizados son el rociado residual de formulados de piretroides en el interior de las viviendas. En general se usan los mismos activos y formulaciones que se han empleado para el control de vectores de Chagas .
En la Argentina la estrategia de control residual es similar a la que se utiliza para el control de los triatominos vectores de la enfermedad de Chagas, con los mismos activos, formulaciones y concentraciones de uso.
Los mosquiteros tratados con insecticidas piretroides, especialmente la permetrina, han dado buenos resultados, principalmente en África y Brasil.
Actualmente los mosquiteros son productos comerciales cuyas fibras tienen el activo incorporado a una matriz polimérica y liberan al piretroide en forma controlada.
En nuestro país no se han utilizado.
Los tratamientos espaciales, como los descritos para los mosquitos vectores del dengue, no son usuales para el control de Anopheles.
El desarrollo de resistencia a los insecticidas piretroides también es un problema que da lugar a fallas de control de los vectores de malaria.
Este problema ha sido bien caracterizado en África.
El control de larvas de Anopheles, fue una de las primeras medidas históricas para reducir la incidencia de la malaria. Para tal fin se usaban aceite mineral y el verde de Paris (acetoarsenito de cobre).
A diferencia del Aedes aegypti, el hábitat de los vectores de malaria son reservorios de aguas naturales, lo que restringe el uso de productos que puedan tener algún impacto toxicológico o ecotoxicológico.
Muchos de los larvicidas utilizados para el control de larvas de Aedes han sido o son utilizados en concentraciones de uso similares para tratar infestaciones acuáticas con Anopheles, pero con estrategias y tratamientos diferentes a los que se usan en el control focal descrito para la prevención de dengue. El temefos, la toxina del Bacillus thuringiensis variedad israelensi (Bti) y la del Bacillus sphaericus (Bs) y los reguladores del crecimiento de insectos,son alternativas importantes de productos larvicidas aptos para el control de Anopheles. Actualmente se recomienda como medida fundamental para el control de larvas, el manejo del medio acuático infestado con Anopheles, como por ejemplo la eliminación de algas y vegetación costera para desfavorecer los criaderos. A pesar del esfuerzo internacional para controlar la transmisión de la malaria, el más importante que se hace a nivel mundial para reducir la incidencia de enfermedades tropicales, esta enfermedad sigue causando graves problemas de salud pública, como por ejemplo la muy alta tasa de mortalidad infantil en África.
Mosquitos, especies comunes y su control
En la Argentina existen diversas especies de mosquitos. Reseñaremos brevemente las más destacadas en cuanto a su extensión y potencial peligrosidad.
Ciclo de vida:
Los mosquitos de todas las especies comienzan su ciclo con la puesta de huevos en ambientes acuáticos o húmedos. Los huevos pueden ser colocados individualmente en la superficie del agua, como lo hacen especies de Anopheles, o depositados en masas («balsas», «raft», «jangadas») en la superficie del agua, como Culex, o adheridos a la vegetación acuática como Mansonia, o bien colocados individualmente en lugares húmedos (“mosquitos de inundación”), fuera del medio líquido, como Aedes, Ochlerotatus y Psorophora. En este último caso, eclosionan cuando el agua los cubre; además, estos huevos resisten la desecación, pudiendo permanecer por meses y aún años en criaderos que estén secos. Luego de la eclosión se desarrollan cuatro estadios larvales, todos ellos acuáticos obligados y luego un estadio de pupa. El estado de larva es esencialmente acuático y dotado de gran movilidad. La alimentación, en la mayoría de los casos, se basa en microorganismos como bacterias, hongos, protozoos y detritos orgánicos (animales y vegetales) que se encuentran en el agua, y que la larva puede llevar hacia la boca gracias al movimiento de cepillos bucales. En la pupa ocurren profundas transformaciones que llevan a la formación del adulto y al cambio del hábitat acuático por el terrestre. Durante este estado, el individuo no se alimenta y los cambios que ocurren son posibles gracias a la energía acumulada durante el estado larval.
Los adultos presentan una apariencia general de insectos pequeños, de porte delgado y patas largas. Los machos son generalmente de menor tamaño que las hembras. Luego de la emergencia, generalmente procuran lugares húmedos y sin corrientes de aire donde puedan reposar. Machos y hembras se alimentan de sustancias azucaradas como néctar y exudados de frutos, pero las últimas a su vez necesitan, en la mayoría de las especies, ingerir sangre (hematofagia), para poder desarrollar los huevos. La importancia sanitaria de los mosquitos se debe, precisamente, a este hábito alimenticio. La sucesión de acontecimientos que ocurren en una hembra desde que ingiere sangre hasta que pone huevos, se denomina ciclo gonadotrófico. La longevidad de los mosquitos adultos depende de las características del individuo y de factores ambientales.
Importancia Sanitaria
El papel que desempeñan los mosquitos como vectores de enfermedades humanas tales como fiebre amarilla, paludismo o malaria, filariosis, dengue, encefalitis, etc., es perfectamente conocido. El patógeno, el mosquito vector y el hombre susceptible son los tres eslabones de la cadena epidemiológica que se deben tener en cuenta en los estudios relacionados con estos insectos de interés sanitario, en su contexto físico y social.
La interferencia de los mosquitos en el trabajo de campo, en la cría de ganado y su producción, se ve reflejada en cuantiosas pérdidas, por la disminución de la producción de leche y pérdida de peso del ganado.
Son numerosos las especies de importancia médica y veterinaria en la Argentina como: Aedes aegypti, Anopheles pseudopunctipennis, Culex pipiens quinquefasciatus y Ochlerotatus albifasciatus.
Algunas de las enfermedades más importantes transmitidas por mosquitos:
Paludismo o Malaria
El paludismo es una parasitosis causada por protozoos del género Plasmodium y transmitida por mosquitos del genero Anopheles. Esta enfermedad provoca 1.200.000 muertes por año en el mundo (50% son niños). Si bien la enfermedad parecía estar dominada en la década de 1950, la infección recrudeció nuevamente en muchos países debido a la resistencia de los vectores a los insecticidas y de los plasmodios a la cloroquina. El 40% de la población mundial está en situación de riesgo, pudiendo contraer la enfermedad.
En la Argentina el área palúdica abarcaba las provincias de Salta, Jujuy, Tucumán, Santiago del Estero, Catamarca, La Rioja, Formosa, Chaco, Misiones, Corrientes y pequeñas áreas en San Juan, San Luis y Córdoba.
Arbovirus (“virus transmitidos por artrópodos”)
Para la Argentina hay registros de al menos 16 arbovirus (virus transmitidos por artrópodos) diferentes. Sin embargo, para muchos de ellos aún no se conoce su potencial patógeno para el hombre, ni el papel que desempeñan los animales en su ciclo natural. Algunos de ellos: Dengue, Fiebre Amarilla, Encefalitis de San Luis, Encefalitis Equina del Oeste, Encefalitis Equina Venezolana.
Dengue
El Dengue se ha convertido en la principal enfermedad viral transmitida por mosquitos en el mundo. Esta enfermedad es producida por cuatro serotipos distintos de virus Dengue (DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4). Actualmente, en la Argentina hay circulación de los serotipos DEN-1, DEN-2 y DEN-3.
Los vectores del Dengue pertenecen al género Aedes (aegypti, albopictus, polynesiensis y scutelaris). En nuestro país, Ae. aegypti es el vector más abundante.
Aedes aegypti es un mosquito doméstico, de actividad diurna (las hembras pican durante el día). Los huevos son depositados en recipiente artificiales, inmediatamente por encima del nivel del agua. Prefieren desarrollarse en recipientes con agua limpia, aunque también se han encontrado en criaderos con abundante materia orgánica. Larvas y pupas son fotofóbicas.
Aedes albopictus, conocido comúnmente como “el tigre asiático”, en su lugar de origen interviene en el ciclo selvático de transmisión del Dengue. En 1998, este mosquito se encontró en Misiones procedente de Brasil, donde ingresara en 1985. Existe la posibilidad de que este mosquito contribuya a desmejorar la situación con respecto al Dengue en el país.
Fiebre Amarilla
Es una enfermedad viral aguda e infecciosa causada por el virus de la fiebre amarilla, que pertenece a la familia de los Flaviviridae y del género Flavivirus amaril3 Es una causa importante de enfermedad hemorrágica en muchos países de África y Sudamérica, a pesar de la existencia de una vacuna efectiva. Lo amarillo de la enfermedad se refiere a los signos de ictericia que afectan a algunos pacientes. La ocurrencia de casos en la República Argentina no es permanente, pero en 2008 se reportaron casos en las provincias de Misiones y Formosa, probablemente originados de contagios interespecíficos (mono – hombre), mediando la presencia del insecto vector que es principalmente Aedes aegypti.
Virus Encefalitis de San Luis
En los EE.UU., en el ciclo de transmisión intervienen aves silvestres-domésticas y mosquitos, entre ellos el complejo Culex pipiens. El hombre y otros mamíferos actuarían como hospedadores terminales. En nuestro país, también intervendrían estos insectos, puesto que se trata de mosquitos domésticos, que se crían en recipientes artificiales y criaderos naturales. Las hembras, ornitófilas y antropófilas, son abundantes en la primavera-verano.
En febrero-marzo del 2002 se registraron dos casos de Encefalitis de San Luis en Córdoba, en coincidencia con un pico de abundancia de estos mosquitos.
Virus Encefalitis Equina del Oeste
Ochlerotatus albifasciatus es el mosquito más austral y llega hasta Tierra del Fuego. Se trata de una especie silvestre pero que también alcanza el ambiente urbano. Se desarrolla en criaderos naturales inundables (“mosquito de inundación”).
Las hembras manifiestan preferencia por picar a mamíferos (equinos y vacunos principalmente), resultando responsables de enorme pérdidas en producción de leche y carne. Este mosquito ha sido incriminado en la transmisión del virus Encefalitis Equina del Oeste en nuestro país.
Virus del Oeste del Nilo
El virus del Oeste del Nilo ingresó recientemente a América, procedente del Viejo Mundo y representa, por su probable introducción, una amenaza para el país. En África, Asia y Europa, se mantiene en ciclos que involucran aves y mosquitos, entre ellos Culex pipiens.
En EE.UU., Culex pipiens habría sido el principal vector de los casos registrados en 1999 en la ciudad de Nueva York. El virus podría haber entrado a América, a través de aves migratorias, o bien por personas virémicas o animales virémicos producto de la actividad comercial.
Control de mosquitos
Un programa de control debe incluir los siguientes puntos
1- Control cultural de criaderos
2- Control focal con larvicidas
3- Control químico perifocal con insecticidas residuales de superficie
4- Control espacial
5- Monitoreo
1 – El control cultural de criaderos apunta a la eliminación de todo sitio que tenga condiciones para la cría de los mosquitos. Es una medida de ordenamiento ambiental básica.
Los puntos a observar son los siguientes:
– Eliminación de todo tipo de recipiente que no cumpla ninguna función (baldes, tarros, cubiertas en desuso, etc.)
– Cobertura de recipientes que se utilicen para almacenar agua, en zonas donde no hay suministro de agua corriente (tanques, aljibes, etc).
– Verificar los desagües de los techos, correcta nivelación de canaletas, etc., para evitar acumulación de agua. Verificar drenaje de macetas y evitar los platos que se ponen en la base de las mismas.
– Relevar el microrelieve del terreno circundante para conocer la existencia de bajos que pueden acumular temporalmente agua. Mantener el pasto corto en especial en estas zonas.
2 – En lo que respecta al control focal con larvicidas, esta tarea se reserva al tratamiento de cuerpos de agua que no se puedan eliminar, como ser tanques australianos, fuentes, lagunas o depresiones en el terreno.
El control en este caso debe hacerse con larvicidas que pueden ser de los siguientes tipos:
1) Biológicos
2) Químicos
a) de acción insecticida
b) reguladores de crecimiento
Los larvicidas biológicos están constituidos por bacterias de la especie Bacillus thurigiensis var. israelensis o sphaericus. Las mismas producen una acción patogénica en las larvas, lográndose la muerte de las mismas. Este tipo de producto puede aplicarse sin restricciones en todo tipo de reservorios de agua ya que no representa riesgo toxicológico para personas o animales.
Las marcas disponibles son Introban (en lìquido y anillos de liberación lenta), Turibac y Diptokill (líquido).
La dosificación se hace por metro cuadrado de superficie. La dosis, referida a una concentración de 1,2% es de 0,3 a 1,2 litros por hectárea para Aedes y Culex y 1,2 a 2,4 litros por hectárea para Anopheles y Psorophora. Para pequeñas superficies de agua con bajo contenido de materia orgánica: 1 a 1.5 ml (20 o 30 gotas) cada 10 m2.
Los larvicidas químicos son sustancias insecticidas que también pueden ser adulticidas. La limitación de usar cualquier producto es que no hay una acción específica en la mayoría de los casos, y se termina con una mortandad elevada de organismos “no blanco”.
El único larvicida químico con registro como tal es el producto ABATE, de Basf Argentina, a base de Temefos, de uso casi exclusivo en programas oficiales.
Los larvicidas químicos no deben ser aplicados en aguas que se destinen al consumo, pero en el caso de ABATE, la toxicidad es baja y se admite su uso.
Los reguladores de crecimiento son una alternativa interesante pero con ciertas limitaciones. Solo actúan cuando hay larvas ya que la finalidad de la aplicación es la inhibición de la síntesis de quitina, componente del exoesqueleto. De esta forma la larva detiene su crecimiento y muere.
Estos productos, también llamados IGR (Insect Growth Regulator) también tienen cierta acción ovicida (sobre los huevos).
Los productos disponibles y con registro en el mercado nacional son dos:
– Starycide (Bayer): principio activo Triflumuron
– Oscar IPM (Chemotecnica) principio activo Novalurone
3- Control químico perifocal: Constituye simplemente en la defensa de la vivienda con insecticidas residuales rociados en las superficies externa e interna de la misma.
Los productos recomendados son los siguientes:
Sipertrin (Chemotecnica) Beta Cipermetrina 5%
K-Othrina 2,5 FW (Bayer) Deltametrina 2,5%
Fendona (BASF) Alfacipermetrina 6%
Ruster (Gleba) Deltametrina 2,5%
Keeptrin (Gleba) Cipermetrina 2%
Jaque Floable (Johnson) Beta Ciflutrina 1.25%
Ciper Max (PPM) Ciermetrina 3%
El tratamiento debe realizarse con pulverizadora manual o pulverizadora ULV dirigiendo el mismo hacia las paredes externas de la vivienda y las internas. En el interior de la vivienda, además de las paredes hay que aplicar también en la parte baja de los muebles y en todo sitio donde se puedan guarecer los mosquitos.
La residualidad del tratamiento es mayor en el interior, debido a que hay menor incidencia de la radiación ultravioleta que descompone al principio activo de los productos indicados. Se puede estimar en 30 días en interiores y en exteriores, en ausencia de lluvias, rocío y humedad que lave lo aplicado en 10 – 15 días.
4 – Control espacial: El tratamiento en el aire se suele aplicar para conseguir una destrucción y mortalidad rápidas con efectos residuales escasos o nulos. Este tratamiento se efectúa con la finalidad de abatir mosquitos en vuelo.
Requiere de maquinaria especial, principalmente de tipo nebulizadores (en frío o térmicos) que pueda generar gotas de un diámetro menor a 50 micrones ya que gotas de mayor tamaño no se mantienen en suspensión por demasiado tiempo, reduciendo la posibilidad de contacto con el insecto.
Los productos usados para esta finalidad son concentrados emulsionables:
Depe (Chemotecnica) Permetrina high cis 10%
Flop (Chemotecnica) Permetrina 10%
Cislin (Bayer) Deltametrina 1,5%
Delta Glex (Gleba) Deltametrina 1,5%
Solfac (Bayer) Cyflutrin 5%
Cyflutrin Quick Killer (Envasadora Caseros) Cyflutrin 5%
Proteginal (Chemotecnica) Cipermetrina 20%
Glextrin (Cipermetrina 20%)
Los tratamientos con cipermetrina son los que mayor grado de irritación pueden generar a personas. Reservarlos para áreas despobladas.
5 – Monitoreo:
Es una práctica recomendada pero de difícil implementación.
Apunta a la prevención y consiste en detectar posibilidad de ataques mediante el uso de ovitrampas (trampas para detectar postura de huevos) y larvitrampas. No son aplicables a escala individual y debieran incluirse en programas municipales.
Descubren un mecanismo clave que utiliza el virus del dengue para debilitar el sistema inmunológico humano.
Un conjunto de moléculas presentes en la saliva del Aedes aegypti, mosquito transmisor del dengue, debilitan el sistema inmunológico humano y ayudan a que la infección se afiance en el organismo, explicó Mariano García-Blanco, jefe del equipo que ha descubierto esta poderosa arma de un virus que afecta a millones de personas. El descubrimiento, publicado en la revista PLOS Pathogens, fue hecho en dos laboratorios dirigidos por el científico estadounidense de origen puertorriqueño y español en Singapur y Texas.
Es un paso más para comprender la facilidad con que se transmite este virus, según datos de organismos de salud pública: 390 millones de personas afectadas por dengue al año de las cuales mueren 21.000.
Otra investigadora, Tania Strilets, canadiense de origen ucraniano, fue quien “visualizó” cómo funciona el mecanismo en el laboratorio de Texas. “Al introducir este RNA en el sitio de la picadura, la saliva infectada con el virus prepara el terreno para una infección eficiente y le da al virus una ventaja en la primera batalla entre él y nuestras defensas inmunitarias”, escriben los investigadores en el artículo científico sobre sus hallazgos.
El ácido ribonucleico que el mosquito “escupe” en la piel de la persona inhibe el sistema de inmunidad innato, la primera alarma de que algo extraño nos está invadiendo. (García-Blanco)Y agrega: “Es notable lo inteligentes que son estos virus: subvierten la biología de los mosquitos para reprimir nuestras respuestas inmunitarias con el fin de que la infección pueda afianzarse”. García-Blanco es desde hace solo unos meses jefe del Departamento de Microbiología, Inmunología y Biología del Cáncer de la Universidad de Virginia. Antes estuvo en puestos similares en la Universidad de Duke y en la Universidad de Texas.Sobre el descubrimiento acerca de la saliva de los mosquitos dice: “No creo que esto sea algo que podamos usar mañana, pero cuanto más comprendamos cómo se transmite el virus, más fácil será desarrollar herramientas contra la transmisión”.
¿Por qué el virus Zika sigue siendo una preocupación en las Américas?
La enfermedad consiste en fiebre leve, sarpullido (principalmente maculo-papular), dolor de cabeza, dolor en las articulaciones, dolor muscular, malestar general y conjuntivitis no purulenta que ocurre entre 2 a 7 días después de la picadura del mosquito vector. A pesar de la reducción mundial de la enfermedad originada por el virus del Zika observada a partir de 2017, la circulación de este virus ha sido confirmada en 89 países alrededor del mundo y, aunque los niveles de incidencia se mantienen bajos, se han observado aumentos esporádicos en los últimos años, lo que plantea desafíos continuos para la salud pública global. En este contexto, el seminario EPI-WIN: Virus del Zika: aprendiendo del pasado, preparándonos para el futuro, auspiciado por la Organización Panamericana de la Salud (OPS), reunió a expertos con el fin de examinar la situación global de esta enfermedad, así como las medidas para rastrear epidemiológicamente su transmisión con miras a la preparación y la respuesta temprana.
La doctora María Van Kerkhove, jefa de la Unidad de Enfermedades Emergentes y Zoonosis de la Organización Mundial de la Salud (OMS), señaló que “la mayoría de las infecciones por este virus son asintomáticas o leves, lo que dificulta en gran medida su detección por parte de los sistemas de salud”.Esta característica hace que la enfermedad pueda pasar desapercibida en muchas ocasiones, lo que representa un desafío para la detección temprana y el control de su propagación. Respecto a las complicaciones por esta enfermedad, la OMS ha alertado que las mujeres embarazadas son particularmente susceptibles a sus efectos, ya que la infección puede desencadenar malformaciones congénitas en el feto, como la microcefalia. Además, el Zika aumenta la probabilidad de partos prematuros e incluso puede precipitar abortos espontáneos. Este riesgo para las mujeres embarazadas hace que el Zika sea una preocupación crítica en la atención médica materno-infantil. Desde su primera detección en marzo de 2015 en Brasil, se ha confirmado la transmisión local del Zika en todos los países y territorios de las Américas, con excepción de Chile continental, Uruguay y Canadá. Asimismo, 10 países de la región concentran el 89 % de los casos de Zika registrados entre 2014 y 2023, siendo Brasil, Colombia y Venezuela los líderes de esta lista
Las cifras de la OPS muestran que el Zika tiene una incidencia considerablemente menor en comparación con otros arbovirus como el dengue o la chikungunya, cuyos casos en lo que va del 2023 ascienden a más de 3 millones y 324.000, respectivamente.
El Zika, en contraste, registra alrededor de 27.000 casos en ese mismo período. A pesar de esta menor incidencia, el Zika sigue siendo una amenaza importante, y su capacidad de causar complicaciones graves, especialmente en mujeres embarazadas, no debe subestimarse, según advierten los expertos. Thais dos Santos, asesora en Vigilancia y Control de Enfermedades Arbovirales de la OPS, subrayó la importancia de reconocer la conexión entre la vigilancia de infecciones agudas del Zika y la manifestación de síndromes neurológicos, como el Guillain-Barré. Optimizar este enfoque, insisten desde la OPS y la OMS, “permite una mejor comprensión de la enfermedad y la implementación de medidas preventivas efectivas, como la erradicación de estos mosquitos vectores”. Asimismo, recomiendan “mantener un adecuado nivel de monitoreo es fundamental para prevenir futuras epidemias”. En esa línea, dos Santos también enfatizó en la importancia de contar con “diagnósticos precisos y abundantes en laboratorios”. “Además, es crucial capacitar al personal de salud en todos los niveles y en todas las fases de la enfermedad. Esto permitirá lograr una detección oportuna del Zika y, de esta manera, implementar medidas de control pertinentes y eficaces”, agregó al respecto.
Bibliografía
Síntesis de la Guía de Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad de Chagas/ Programa Nacional de Chagas/MINSALPatricia Galeana Fac Filosofía y Letras, (unam) –
Diario Le FIGARO- Dr. Eduardo Nicolás Zerba Director de Investigaciones de Plagas e Insecticidas CIPEIN(CITEDEF-CONICET) Guía Científica de Truman para Operaciones de Control de Plagas/Universidad de Purdue
Centro de Investigaciones de Plagas e Insecticidas CIPEIN (CITEDEF-CONICET)- CDC USA- Ministerio de Salud- OMS- PAHO
Co-autor Ing Nestor Pascanner